Det bør ryddes opp i reglene om refusjon for sykehusbehandling i utlandet

Norske myndigheter må i løpet av våren gi sitt svar til ESAs varsel om traktatbrudd-søksmål knyttet til pasienters rett til å få refusjon for sykehusbehandling i utlandet. Før dette er gjort, og ESA har vurdert svaret, er det for tidlig å si hva som blir igjen av ESAs ankepunkter og hvilke spørsmål som kan løses uten en avgjørelse i EFTA-domstolen. Saken belyser likevel noen forhold av generell interesse. 

ESA fremstår i denne saken som pasientenes venn.

Christian Hambro

En sak av velferdsmessig betydning

For det første illustrerer problemstillingene knyttet til refusjon av helseutgifter hvordan ESA arbeider for å påse at EØS-avtalen blir fulgt. ESA kvier seg ikke for å borre dypt i kompliserte spørsmål, selv om de har liten økonomisk betydning. Saken om refusjon av behandlings-utgifter har lite å si for norske sykehuskostnader og betyr lite for hvordan det indre europeiske markedet fungerer økonomisk. Derimot kan regelverket ha stor velferdsmessig betydning. For noen pasienter kan det være tale om liv eller død. ESA fremstår i denne saken som pasientenes venn. 

ESA har tidligere uttalt at regelverket i sum er så komplisert at pasienter har problemer med å gjøre gjeldende sine rettigheter.

Christian Hambro

Myndighetenes ansvar for et klart regelverk

For det andre belyser saken det ansvaret norske myndigheter har for å skape et klart regelverk, noe som kan være en utfordring. Det EØS-rettslige utgangspunktet vedrørende pasient-behandling i utlandet er en forordning om pasientrettigheter og et direktiv om det samme. I tillegg kommer EU-domstolens praksis og de generelle EØS-rettslige prinsippene om at lovgivningen skal være klar og at reglene skal være forutberegnelige. Dette er i seg selv ganske komplisert. EØS-retten vedrørende pasientrettigheter skal så avspeiles i det norske regelverket, som består av pasientrettighetsloven, flere forskrifter i henhold til loven og bestemmelser i folketrygdloven. I tillegg kommer flere rundskriv og veiledninger. Det sier seg selv at det å få alt dette juridiske stoffet til å henge sammen rettslig, og på en pedagogisk god måte, er ingen triviell sak. ESA har tidligere uttalt at regelverket i sum er så komplisert at pasienter har problemer med å gjøre gjeldende sine rettigheter. 

Det ligger klart innenfor ESAs oppgaver å sørge for at også EØS-rett av betydning for velferden blir fulgt opp av nasjonale myndigheter.

Christian Hambro

De norske reglene om refusjon av behandlingsutgifter i utlandet er utvilsomt vanskelige å forstå. Selv rutinerte lesere av lover og forskriftene sliter med å finne fram i bestemmelsene og med å skjønne sammenhengen. Derfor bør det nå settes i gang et oppryddingsarbeid, uten at det går nasjonal prestisje i saken. Det er ingen grunn til å vente med dette, selv om det kan gå flere år før alle juridiske spørsmål er løst. De viktigste rettsspørsmålene er nemlig alt avklart. Det gjelder bare å uttrykke dem på en forståelig måte. 

Er det ESAs bord?

Noen stusser kanskje over at ESA engasjerer seg i spørsmålet om refusjon av behandlings-utgifter. Saken har nemlig liten økonomisk betydning og lite å si for hvordan det europeiske indre markedet fungerer. Bakgrunnen er i all enkelhet at EU ut fra velferdsmessige begrunnelser så tidlig som i 1971 fastsatte en forordning om retten til pasientbehandling på tvers av landegrensene. Regelverket er blitt revidert og blitt supplert av et direktiv på området, som er innlemmet i EØS-avtalen. Det ligger klart innenfor ESAs oppgaver å sørge for at også EØS-rett av betydning for velferden blir fulgt opp av nasjonale myndigheter. 

Det som refunderes er pasientens faktiske betaling for sykehusbehandlingen i utlandet, men ikke mer enn det tilsvarende behandling hadde kostet i Norge.

Christian Hambro

Forordningene la opp til at pasienten måtte søke om forhåndsgodkjenning for å ha rett til refusjon. EU-domstolen har i flere avgjørelser fastslått at et krav om forhåndsgodkjenning er en hindring for den frie bevegeligheten av tjenester, som også er et prinsipp som gjelder etter EØS-avtalen. Selv om kravet om forhåndsgodkjenning ikke lenger er et vilkår for refusjon, søker i praksis de fleste pasienter om godkjenning i forkant av behandlingen, slik at de vet hva de har å forholde seg til.

Stramme regler for krav på refusjon

Refusjonskravet kan bare gjøres gjeldende for den type behandling pasienten har krav på etter norske regler. En pasient kan for eksempel ikke kreve en kostbar behandling i et annet land for en behandlingsform som norske myndigheter mener er for dyr i forhold til nytten. Retten til refusjon er videre betinget av at pasienten ikke har fått den aktuelle behandlingen i Norge innen den tidsfristen myndighetene har fastsatt, eller at behandlingstilbudet ikke er tilgjengelig i Norge. Hvis behandlingstilbudet i utlandet gir påviselig bedre resultater enn den tilsvarende norske behandlingen, vil pasienten også kunne kreve refusjon, uten å måtte vente til behandlingsfristen er utløpt. Det som refunderes er pasientens faktiske betaling for sykehusbehandlingen i utlandet, men ikke mer enn det tilsvarende behandling hadde kostet i Norge.

For pasientene er retten til behandling i utlandet en viktig sikkerhetsventil. I praksis ønsker de fleste seg behandling i hjemlandet. Før pandemien var det år om annet omlag 300 pasienter hjemmehørende i Norge som fikk dekket sine sykehusutgifter i utlandet, mens omlag 100 søknader ble avslått. Dette er rent økonomisk en bagatell i forhold til de samlede sykehusutgiftene her i landet. Også i andre EØS-land er det forsvinnende få pasienter som søker refusjon for behandling i utlandet.

ESAs ankepunkter

Til tross for at prinsippene om refusjon av behandlingsutgifter i utlandet skulle være greie å forholde seg til, og at det gjelder få pasienter, har ESA og norske myndigheter diskutert gjennomføringen av reglene i årevis. Formen er dannet, men realiteten kan nærmest betegnes som krangling om store og små spørsmål. Hvorvidt norske myndigheter i dette tilfellet trasser ESA, eller omvendt, er det nok delte meninger om. Det kan nesten virke som om Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), på linje med det som gjaldt i Nav-skandalen, er allergisk mot bruk av folketrygdens penger i utlandet, selv om det er til berettiget behandling av pasienter bosatt i Norge.

Tidligere problemstillinger

ESA har tatt opp norske regler og praksis i flere omganger, og norske myndigheter har foretatt endringer og mener at regelverket nå er i samsvar med EØS-forpliktelsene. Spørsmålet er om ESA er helt enig i dette. Aktuelle eldre problemstillinger som kan bli tema i et eventuelt søksmål, vil blant annet kunne knytte seg til følgende spørsmål:

• Går det tydelig nok fram av regelverket at pasientens rett til behandling skal bygge på internasjonalt anerkjent medisinsk kunnskap?
• Er de som forvalter regelverket klar over at retten til refusjon ikke er betinget av at den utenlandske behandlingen er bedre enn den norske, og følges det opp i praksis?
• Går det tydelig nok fram av regelverket at retten til refusjon gjelder uavhengig av norsk kompetanse på området? Det avgjørende er om det finnes et tilfredsstillende tilbud for den behandlingen pasienten har krav på.
• Avslag på søknad om utgiftsrefusjon kan ankes. Er ankeorganene klar over at de skal følge EØS-retten på området, og gjør de det i praksis?
• Er de norske reglene om refusjon samlet sett så komplisert at pasienter fortsatt har store problemer med å gjøre sine rettigheter gjeldende?

Mulige nye problemstillinger

Foruten problemstillingene nevnt ovenfor, som har versert i årevis, har ESA mot slutten av 2022 tatt opp flere nye punkter:

• Det vesentligste er at myndighetene har bestemt at refusjonen skal begrenses til 80 prosent av gjennomsnittskostnaden til den aktuelle behandlingen, beregnet etter det nasjonale systemet for diagnoserelaterte grupper (DRG). Tankegangen er at det bare skal gis refusjon for selve behandlingskostnadene, ikke dekning av kostnadene til andre sider ved driften av sykehus, administrasjon eller utdanning. Beregningsmåten innebærer at pasienten ofte vil få en økonomisk ulempe ved å søke behandling i utlandet.
• Fristen for å kreve refusjon på 6 måneder er unødvendig kort.
• Reglene om oversettelse av dokumenter til norsk er etter sin ordlyd for strenge.

Summen av tidligere problemstillinger og nye ankepunkter tilsier at regelverket bør gjennomgås grundig nå, og gjøres mer forståelig, både for pasienter og de som skal følge reglene.